Child Mentoring Programme

MINISTRY OF GENDER EQUALITY, CHILD DEVELOPMENT AND FAMILY WELFARE

CHILD MENTORING PROGRAMME

APPLICATION FORM TO REGISTER AS A CHILD MENTOR

(Formulaire de demande d'enregistrement en tant que mentor de l'enfant)

1.	*Title / Titre	FOR OFFICIAL USE

	*Surname of Applicant (Nom du postulant)

	*Other Names (Prénom du postulant)

	Maiden Name (Nom de jeune fille)

	*Marital Status (Statut Matrimonial)
	(Please attach photocopies of marriage/divorce certificates)

	*National Identity No. (Numéro Carte D'identité)

*Residential Address
(Address Résidentielle)

Phone No.
(Numéro de Téléphone)

Office
(Bureau)

*Home
(Résidence)

Mobile
(Cellulaire)

Email Address
(Addresse Email)

*Date of Birth
(Date de Naissance)

*Age
(âge)

Place of Birth
(Lieu de Naissance)

(Please attach photocopies of birth certificate)
(Veuiller joindre l'acte de naissance en copies)

*Nationality
(Nationalité)

Certificate No.(if naturalized)
No.Certificate (si naturalisé)

Date

3. Qualifications / Niveau d'éducation

(Please attach photocopies of certificates)
(Veuillez joindre des photocopies des certificats)

School Certificate Year

Higher School Certificate Year

Subject / Matière	Grade







Result

Subject / Matière	Grade
Subsidiary subjects


Main




Result

4. Other Qualifications
(Autres Qualifications)

(Please attach photocopies of certificates)
(Veuillez joindre des photocopies des certificats)

Subject / Matière	Grade







Result

5. Employment History

(i). Present Appointment
(Présente Occupation)

Post Held (Profession)	Date of Present Appointment (Date de la présente occupation)	Name & Address of Employer (Nom et l'addresse de l'employeur)

Present Monthly Salary (Salaire Mensuel) Rs.

(ii). Previous Employment
(Emploi Précédent)

Post Held (Profession)	Date	Permanent / Temporary (Permanent / Temporaire)	Name & Address of Employer (Nom et l'addresse de l'employeur)

6. Evidence of work experience claimed


	(Attach documentary evidence) (Veuillez joindre preuve d'experience de travail)

7. Medical History / Antécédents médicaux

	Health Status
	(Please attach medical certificate) (Veuillez joindre certificat médical)

	Handicaps (if any) (Signaler toute forme d'handicap)

8.	*(a) Have you been the subject of an investigation / enquiry for any offence during the last 10 years? (Avez-vous étè condamné pour un délit durant les 10 années précédantes?)
	Answer / Répondez	Yes / Oui	No / Non
	If Yes, Indicate nature of offence (Si oui, indiquez la nature de l'infraction)

	*(b) Have you ever been prosecuted before a court of law for any offence (Avez-vous déjà étè poursuivi devant un tribunal pour une infraction)
	Answer / Répondez	Yes / Oui	No / Non
	If Yes, give details (court, charge) (Si oui, donnez des détails (tribunal, charge))

	*(c) Have you ever been found guilty of any act of domestic violence? (Avez-vous déjà étè reconnu coupable d'un acte de violence conjugale?)


	*(d) Have you been partly or totally deprived of your parental authority over your children? (Avez-vous étè partiellement ou totalement privé de votre authorité parentale sur vos enfants?)

	(Please attach Certificate of Character) (Joindre le certificat de caractères)

9.	*Are you agreeable to work during odd hours (including weekends and public holidays as and when required subject to exigencies of service) ? (Êtes vous disposez à travailler pendant les heures irrégulières, y compris les weekends et jour ferié et sujet a l'exigence du service)

10.	*Reasons to act as a child mentor (Raison pour être un mentor)

11.

References

(Please give details of two referees, one of whom should be in your workplace)
(Veuillez donner les détails de deux réfèrences, dont l'un doit être de l'organisation où vous travaillez)

	Referee 1	Referee 2
*Name of Referee and relationship to you (Nom de l'arbitre et relation avec vous)
*Address (Addresse)
*Occupation (Profession)
*Phone (Telephone)
Mobile (Cellulaire)
Email Address (Address email)

12.	Please upload all requested document (Marriage/Divorce Certificate, Birth Certificate, Educational Certificate, Work Evidence, Medical Certificate, Certificate of Character). (Joindre tous les documents nécessaire)

	DECLARATION
	I,* , the undersigned applicant, declare that the particulars in this application are true and accurate and that I have not wilfully suppressed any material fact.

	(Moi,* , le requérant soussigné déclare que les indications contenues dans la présente demande sont véridiques et exactes et que je n'ai pas volontairement supprimé un fait important)

	Date	Signature (Signé)